Fragebogen zur Person
Name, Vorname:_________________________________________________
Ledig ( )
verheiratet ( ), wenn ja, seit:_______________
geschieden ( ), wenn ja, seit:_______________
Anzahl der Kinder:_______________
Alter der Kinder:_________________
Beruf:____________________________________

Bitte schildern Sie kurz Ihren schulischen und beruflichen Werdegang:
_________________________________________________________________
Haben Sie jemals an Bewußtseinsverlust (z,B, Ohnmachtszustanden oder
Krampfanfallen usw.) gelitten? Ja Nein
Wenn ja, welcher Art?________________________________________________
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Haben Sie Krankheiten der Leber (z.B. Gelbsucht) gehabt? Ja Nein
Wenn ja, welche? __________________________________________________
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Leiden Sie an Zuckerkrankheit? Ja Nein
Haben Sie sich jemals in Behandlung eines Nervenarztes oder einer Nerven-
klinik befunden? Ja Nein

Wenn ja, wann und weshalb?_________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Befinden Sie sich zur Zeit in ärztlicher Behandlung? Ja Nein
Wenn ja, weshalb und seit wann? _____________________________________
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_______________________________________________________________
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Ja Nein
Wenn ja, welche und gegen welche Erkrankung?
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______________________________________________________________
Seit wann nehmen Sie dieses Medikament,
in welchen Mengen (Dosierung) und wie oft?
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Allgemeiner und Gesundheitsfragebogen
Um ihnen Gelegentheit zu geben, Fragen, die im Rahmen der Untersuchung ohnehin notwendig sind,
in Ruhe zu beantworten, legen wir Ihnen diesen Fragebogen vor.
Bei Ja/Nein-Fragen bitten wir Sie, das Zutreffende mit einem Kreiz zu versehen.

Beispiel: Ja Nein X

Name:__________________________________

Vorname:_______________________________

Besitzer Sie zur Zeit einen Führerschein? Ja Nein
Falls ja, welche Klasse/n?___________________________________
Falls nein, welchen Führenschein haben Sie jetzt beantragt?
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Sind Sie früher schon einmal in einer amtlich anerkannten Medizinisch-Psychologischen Untersuchungsstelle begutachtet worden? Ja nein
Wenn ja, wann und wo?____________________________________
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Laufen zur Zeit verkers- oder strafrechtliche Verfahren (auch Bußgeldverfah-
ren) gegen Sie oder sind solche erst in den letzten 6 Monaten abgeschlossen
worden? Ja Nein
Wenn ja, welche?_________________________________________
_______________________________________________________
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Fühlen sie sich heute gesund und leistungsfähig? Ja Nein
Wenn nein, wodurch sind Sie beeinträchtigt?
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Haben Sie in den letzten drei Monaten
vorübergehend Medikamente eingenommen? Ja Nein
Wenn ja, welche und gegen welche Erkrankung?
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_______________________________________________________
In welchen mengen (Dosierung) und wie oft?
_______________________________________________________

Letzte Einnahme__________________________________________

Bitte die Nächsten Fragen nur beantworten,
wenn der Untersuchungsanlaß mit Alkohol oder Drogen
in Zusammenhang steht!

Waren Sie jemals drogen-, alkohol- oder medikamentenabhändig? Ja Nein

Haben Sie sich jemals einer Entziehungsbehandlung
oder einer sogenannten Entgiftung unterzogen? Ja Nein
Wenn ja, von___________________ bis_______________________
Wo?____________________________________________________
Weshalb?_______________________________________________
________________________________________________________

Haben Sie an Treffen einer Selbsthilfegruppe
(z.B. Anonyme Alkoholiker, Guttempler oder andere)
teilgenommen? Ja Nein

Falls ja,von wann bis wann
und bei welcher Gruppe?
________________________________________________________
________________________________________________________

Sind Sie auch gegenwärtig einer solchen
Selbsthilfegruppe angeschlossen? Ja Nein

Falls ja, seit wann
Und bei welcher Gruppe?
________________________________________________________
Raum für zusätzliche Bemerkungen:_____________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

 

Ich als Unterzeichner versichere, daß die vorstehenden Fragen vollständig
und wahrheitsgemäß beantwortet wurden.


(Datum) (Unterschrift)


Medizinischer Fragebogen

Name:......................................................Beruf:.........................................Alter...................................

Bitte beantworten Sie jede Frage, indem Sie das Zutreffende ankreuzen.
Beachten Sie auch die Fragen auf Seite 2.
Bringen Sie die ausgefüllten Bögen bitte zur Untersuchung mit!
ja nein
Waren Sie jemals in Krankenhausbehandlung?
Sind bei Ihnen Operationen durchgeführt worden?
Zählen Sie Ihre sämtlichen Krankheiten und Operationen (mit Jahreszahl) auf (evtl. Rückseite benutzen).
• Besteht bei Ihnen eine Sehschwäche?

• Tragen Sie eine Sehhilfe für die Ferne? (Brille, Kontaktlinsen)

• Besteht eine Schwerhörigkeit?

• Tragen Sie eine Hörhilfe?

• Sind bei Ihnen Gliedmaßen amputiert?

• Ist bei Ihnen die Beweglichkeit einzelner Gliedmaßen oder des Kopfes eingeschränkt?

• Haben Sie eine Kopfverletzung. Gehirnerschütterung oder einen Schädelbruch erlitten?

• Waren Sie jemals ohnmächtig oder bewußtlos?

• Haben Sie jemals Anfälle irgendwelcher Art gehabt? (Schwindelerscheinungen, plötzliches Hinstürzen, Gehirnkrämpfe)

• Haben Sie an einer seelischen Erkrankung gelitten?

• Wurden Sie jemals in einer Nervenklinik behandelt?

• Haben Sie sich einer Entgiftungs- oder Entwöhnungsbehandlung unterzogen? (Alkohol, Medikamente, Drogen)

• Waren Sie oder sind Sie in psychotherapeutischer Behandlung?

• Sind bei Ihnen Herzschmerzen, Herz- oder Kreislaufschwäche aufgetreten?

• Haben Sie einen Herzinfarkt erlitten?

• Besteht oder bestand bei Ihnen ein hoher Blutdruck?

• Leiden Sie an einer Zuckerkrankheit? (Diabetes)

• Leiden Sie an einer Lebererkrankung?

• Leiden Sie an einer Lungenerkrankung?

• Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?

• Besteht eine Minderung der Erwerbsfähigkeit? Wieviel %? ............

• Sind Sie zur Zeit krankgeschrieben?


Ich versichere, die Angaben auf Seite 1 und Seite 2 wahrheitsgemäß beantwortet zu haben. Ich fühle mich heute für die medizinisch-psychologische Untersuchung und zum Führen von Kraftfahrzeugen körperlich ausreichend leistungsfähig.
Datum............................................................ Unterschrift..................................................................